Systemická práce s tělem

Tento článek (text) vychází z workshopu prezentovaném na 14. Konferenci psychosomatické medicíny Tělo-Duše-Vztah. Markéta Závěrková zde vystupovala za Institut pro systemickou zkušenost (ISZ-MC Praha).  Díky dobrému zázemí a pomoci Vratislava Strnada a Honzy Hesouna vede 9 členný psychoterapeutický tým, který v programu Klinika Praha - Děčín poskytuje v těchto regionech psychoterapeutické služby a zároveň rozvíjí a dokumentuje systemický přístup.  Klienti profitují z týmové spolupráce, pravidelných intervizí týmu, a supervizí jednotlivých případů. Provádíme individuální, rodinou i párovou terapii. Velký důraz klademe na úzkou regionální spolupráci s lékaři. Často se zabýváme také tělesnými příznaky a obtížemi.

Připojit se k tématu konference byla tedy pro mě příjemná a logická příležitost, ukázat, jak konstruktivistické zaměření systemické terapie umí pracovat s tělesnými symptomy a jak při spolupráci s klienty využívám nejen teoretických východisek, ale také praktických zkušeností a dovedností, které utvářejí můj terapeutický styl a umocňují pokaždé to originální a neopakovatelné, co vzniká ve vztahu mezi mnou a klientem.

Léty praxe a inspirací od mých zkušenějších a moudřejších kolegů jsem se při své práci ustálila v narativním směru, jehož zaměření využívá práci s předpoklady. Sledování předpokladů mi umožňuje vnímat vzorce myšlení klientů, které se odrážejí v každodenních životních strategiích, a kterými se klienti snaží zvládat a překonávat život. Předpoklady se týkají, jak mysli, tak těla. Transformované obtíže do tělesné oblasti odrážejí neefektivní životní strategie. Orientace na tělo je možností, jak neefektivní strategie uchopit a změnit je.

Například

46 letá klientka trpící tlakem v podbřišku, píchavou bolestí někdy ovlivňující mikci, opakovaně neúspěšně léčena zdravotníky (dg., operace), předpokládá, že může žít jen tak, že nebude cítit, prožívat, protože by trpěla (sebevražda matky, opakované sexuální zneužívání). Terapeutická strategie: pomoci zařídit si bezpečí, ve kterém by si mohla dovolit cítit.

39 letá klientka, trpící velkými bolestmi na hrudi, dýchacími obtížemi (několik chirurgických zákroků), uzavřená doma, úzkosti, strachy.  Má předpoklad, že být velká je nebezpečné, není to k žití. Nechce vyrůst, je zcela závislá na matce. Terapeutická strategie: pomoci jí najít odvahu samostatně se nadechnout a dýchat volně.

Naše východiska (Strnad, Závěrková)

PROBLÉM je pojímán jako ŽIVOTNÍ KONSTRUKT/ výtvor. Je pokusem o řešení důležitého cíle v životě klientů. Bývá nákladný, opakovaně neúspěšný, nedostatečný, s důsledky trápení a životního omezení, včetně somatických obtíží. Řeší zejména, aby nebylo ještě hůře: Co je tedy v ohrožení, co hrozí? Co umožnilo stabilizaci určité životní strategie, sloužící zamezit něčemu ještě horšímu?

PROBLÉMY lze pojmout jako JAZYKOVÉ KONSTRUKCE a jako takové je ve spolupráci s klientem verbalizujeme („ozvučujeme“). Detekujeme je jako stereotypní vnitřní jazykové hry (vnitřní řeč), stabilizované v gramatice: vždycky, nikdy, každý, nikdo, musí, nesmí, aby….

Každodennost je podřízena „návodům na používání a zvládání života“. Tyto stereotypy jakoby nedávají smysl. Proč trpíme, když cílem životní strategie bylo uniknout trápení?! To často vede k vyhledání terapie, i když nejprve somatické.

Tělo funguje jako psychická, somatická, duchovní a sociální jednotka. Neefektivní životní strategie – vnitřní návody narušují rovnováhu organismu. Organismus jedince informuje o porušení homeostázy prostřednictvím obtíží. Intenzita a změna obtíží v jednotlivých oblastech může být vodítkem pro efektivitu terapie.

Naše terapeutické strategie

Chceme řešit (tělesný) symptom klientů v souladu s naléhavostí jejich žádosti, očekávání na terapii. Efektivní tento přístup může být, jestliže cíl spolupráce je definován jako přítomnost něčeho důležitého (hodnotného) v životě klienta, ne jako nedostatek něčeho. Požádáme klienta o krátký a konkrétní příběh vedeni naladěním v narativním směru.  Pozor na přímočarý postup NŘO (výjimky, škála) s blízkostí cíle se mohou hromadit vnitřní překážky, jak jej dosáhnout.

Společně se zabýváme narativním propracováním alternativních příběhů, podpořených vznikem nových předpokladů a nových životních strategií pro každodenní život.

Nezbytné je během spolupráce vytvořit prostor pro bezpečné uchopení a definování potíže. Tyto podmínky popisu splňuje technika externalizace.  Využívám ji také jako efektivní způsob, jak využít tělo k hledání řešení.

Například

9 letý chlapec na terapii docházel 2 měsíce, proběhly 2 konzultace. Přichází s matkou, jako další možnost řešení jeho potíží s ADHD, zejm. nesoustředěním a impulsivitou (souběžně v PPP), má individuální studijní plán.

Vyjasňujeme společný cíl, chtějí zmenšení obtíží, vědět, proč se to zatím nedaří dost? Pracujeme s předpokladem matky: „lze, aby to udělal rychle a pořádně“ – sama se ptá, ale jak? Žádám J. i jeho matku o krátké příběhy, jak by zlepšení konkrétně viděli, mohou přidat i pohledy (další popisy) učitelů a kamarádů.  V popisech se opakuje slovo porozumění, roztržitost a zbrklost. Externalizací se snažím dozvědět více.  „Kde sídlí tvoje roztržitost a zbrklost?“ J. odpovídá, v hlavě. „Jak se jmenují podle tebe?“ – „Třískoprásk“, když neudělám, co chce, mám bolest hlavy, břicha.“ Pokračuji dalšími otázkami (jak vypadá, co dělá a kdy, jaký má s tebou vztah …). J. přichází na to, že u něj je ještě jedna bytost v těle – „Vím, co a jak“ ten je velmi chytrý a ví, jak dělat věci správně a jak věci mají být…. J. má ohromný zážitek (matka také).  „Bylo to zábavné, poučné, můžu s nimi komunikovat, jednou budu bez potíží, protože se s nimi domluvím, oni mě poslechnou.“

Od počátku je důležité nepodlehnout svodu, že symptom je problém. Zaměřujeme se na červenou nit vyprávění – za čím klient ve svém životě jde i za cenu symptomu a trápení. Postupujeme narativně – dekonstruujeme problémový příběh klienta, sledujeme, co je zamlčeno. Ozvučujeme skryté motivy, potřeby a cíle. Jsme pozorní v rozlišování mezi prostředky a cíli. Jdeme přímo za životními předpoklady klienta, které jsou základem problémového příběhu a přináší důsledky pro mysl i tělo. Rozvolňujeme totalitu výkladového rámce. NŘO práce není vyloučena, při propracování detailů alternativního životního příběhu klienta.

Například

52 letá, vdaná klientka trpící již 4 roky hlubokou depresí navštěvovala terapii 11 měsíců, 13 konzultací. Opakovaně byla zklamávána psychiatrickou ambulantní léčbou (4 roky) i léčebnými pobyty a psychoterapií, protože nevedly ke zlepšení zdravotního stavu. Přichází ve stavu, kdy prý dokáže žít jen ze dne na den, cítí se slabá, koktá, stěžuje si na špatné vidění, strach, napětí, také si nic nedokáže zapamatovat. Chtěla by žít jako dřív, nemít prázdno.

Prožila velmi těžké traumatické dětství – fyzické i psychické týrání otcem, matka ji neochránila. Její silný předpoklad je – „Nikdo mě nechce, nikam nepatřím.“

„Nepotřebuji lidi, od malička mě zklamávali.“  To čím žije, jsou strategie, které zabraňují dalším zklamáním. Nutí ji stále přemýšlet, vyhodnocovat, být pořád ve střehu, hlídat každého, aby jí neublížil. Nedokáže mít cíl, plán žít (už od dětství).

Přestože žije s manželem již 34 let, v 16 letech ji zachránil před sebevraždou, v 18 odvedl od rodičů, vychovala s ním 2 děti, má stále velké pochybnosti, zda může být dobrá máma. Říká, že si nezaslouží mít šťastnou rodinu. Převládá u ní velký strach – nemám obranu před zlem (otcem) ani po jeho smrti, potrestá mě. „Nechci být slaboch, už to takhle nechci, když se s tím snažím bojovat, vzepřít se tomu, je mi zle.“ „Ošklivé věci chci zapomenout a vrací se mi, nemluvení mám jako trest, jen přežívám, potlačuji všechny emoce, žiji v izolaci.“

Bylo velmi důležité nejít přímo k jednotlivým symptomům a neposilovat ji k jejich přímému zvládání. Jen velmi bezpečně a pomalu zkoumat zdroje a nacházet nové popisy.  Ptala jsem se: Co vám pomáhá to vydržet? Jaká strategie?

Paní D. odpovídá: Obrana, hradby, boj, kontrola, napětí, pozorování, sledování. Je to velmi namáhavé a stejně to nestačí. To ji vede k přemýšlení a dalším popisům. „Jaký to má smysl? K čemu jsem na tom světě? Proč mě zplodili?“ Odvažuji se jí nabídnout nový pohled: „Pro co byste mohla žít jiného?“ Napadá ji – babičkovství (vnučka jako sluníčko, zdroj, smysl). Dovolovaly jsme si i jiné narace: Co je to za ženu, o které je tento příběh, kapitoly. Díky dalším kapitolám jsme se mohly seznamovat s proměnou ženy, o které byly. Od té, která každé ráno musela najít sílu a důvody, proč vstát a jít do práce. Bojovat, protože, kdyby přestala, tak by nepřežila. Přes tu, která někdy zažila chvíle, kdy potíže nebyly tak velké, až po tu, která se odvážila postavit se zlu a zapudila ho třeba zpěvem, nějakou činností, příjemnou vzpomínkou. Odměnou za tuto odvahu a odhodlání jí bylo, že po 5 měsících terapie začala mít pocity. Začala je používat, dovolila si prožívat, mít city.  Také zmizelo zlo, které ji děsilo ve snech. Mohla zase spát, ráno byla odpočatá. Připadala si, že se to odstřihlo, přestalo to, jakoby to ani nebylo. Neodpustila jsem si otázky: „Opravdu samo?“  „K čemu je dobré tímto projít, absolvovat tuhle životní cestu?“

„Poznám zlé lidi a minu je, mám teď jistotu, svěžest v duši, dokážu přijmout lichotku, ocenění, zlo mě ovládalo, já jsem nebyla špatná, nesmím se nechat ovládat, musím hledat cestu. Když se mě zlo dotkne, vím, co mám dělat – aktivně to ukončit, potlačit to, najít si radost pro sebe, řeknu svůj názor. Mám důvod zůstat naživu, mám okolo sebe lidi, kteří mě mají rádi.“
Tato slova mi ukázala, že klientka má hodně svých nových a dobrých strategií ke zvládání každodennosti i řešení obtížnějších situací. A mohly jsme ve vzájemné shodě terapii ukončit.

Odkazy

• G. Cecchin (1994), The Cybernetics of Prejudices, Karnac Books, London
• J. Freedman, Gene Combs (1996), Narrative Therapy, N.Y. Norton Publ.
• V. Strnad, M. Závěrková (2011), Narativní práce s předpoklady, interní materiál ISZ-MC